DEPRESSÃO E DISFUNÇÃO SEXUAL

Disfunção Sexual é a incapacidade de participar do ato sexual com satisfação, devido à dor relacionada ao ato ou ao impedimento em uma ou mais fases do ciclo da resposta sexual (desejo-excitação-orgasmo-resolução). Definições a parte, Disfunção Sexual é quando a pessoa não consegue satisfação quanto ao seu desempenho sexual.

A Disfunção Sexual pode se manifestar como uma diminuição da libido (falta de desejo sexual), ou como uma alteração da excitação. Neste último caso entraria em jogo a inibição da sensação genital, a disfunção erétil, falta de lubrificação, ejaculação precoce ou retardada. Ainda faz parte do quadro de Disfunção Sexual os casos de retardo ou ausência do orgasmo, a dor durante, antes ou depois do ato sexual.

A Disfunção Sexual dos homens brasileiros foi mais bem estudada através do projeto Sexualidade (ProSex), do Hospital das Clínicas da USP, em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Sociedade Brasileira de Urologia. O estudo entrevistou 71.503 brasileiros com idade entre 20 e 103 anos em 24 estados. O resultado mostra que 54% dos brasileiros, pelo menos 25 milhões de homens, sofrem com algum problema de ereção (2003). Essa pesquisa também determinou com precisão a relação direta entre Disfunção Sexual e doenças como diabetes, hipertensão, depressão e problemas cardíacos.

F52 – DISFUNÇÃO SEXUAL – CID.10
F52.0 Ausência ou perda do desejo sexual Frigidez Transtorno hipoativo de desejo sexual	A perda do desejo sexual é o problema principal e não é secundário a outras dificuldades sexuais como uma falha da ereção ou uma dispareunia.
F52.1 Aversão sexual e ausência de prazer Anedonia (sexual)	Quer a perspectiva de relação sexual produz medo ou ansiedade suficientes para que a atividade sexual seja evitada (aversão sexual), quer as respostas sexuais ocorrem normalmente e o orgasmo é sentido mas existe uma falta do prazer apropriado (ausência do prazer sexual).
F52.2 Falha de resposta genital Impotência psicogênica Transtorno de: · ereção no homem · excitação sexual na mulher	O problema principal nos homens é a disfunção de ereção (dificuldade de desenvolver ou de manter uma ereção adequada para uma relação satisfatória). Nas mulheres, o principal problema é a secura vaginal ou falta de lubrificação.
F52.3 Disfunção orgásmica Anorgasmia psicogênica Inibição do orgasmo	O orgasmo não ocorre ou é nitidamente retardado.
F52.4 Ejaculação precoce	Incapacidade de controlar suficientemente a ejaculação para que os dois parceiros achem prazer nas relações sexuais.
F52.5 Vaginismo não-orgânico Vaginismo psicogênico	Espasmo da musculatura do assoalho pélvico que circunda a vagina causando oclusão do intróito vaginal. A entrada do pênis é impossível ou dolorosa.
F52.6 Dispareunia não-orgânica Dispareunia psicogênica	A dispareunia (ou dor durante as relações sexuais) ocorre tanto na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuída a uma causa patológica local e deve então ser classificada na rubrica da afecção patológica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando não há outra disfunção sexual primária (por exemplo, vaginismo ou secura vaginal).
F52.7 Apetite sexual excessivo Ninfomania Satiríase

Porque ocorre a Disfunção Sexual (fisiologia)

A causa da Disfunção Sexual é muito variada, multifatorial, onde se inclui também os problemas psíquicos, principalmente da Depressão, e outras doenças orgânicas, como a diabete, a hipertensão, ou mesmo o abusos de drogas e álcool, problemas hormonais, alterações nutricionais e efeitos colaterais de medicamentos. A obesidade, o colesterol alto e o fumo também são fatores de risco.

Tendo em vista a complexidade da fisiologia sexual, podemos dizer que a função sexual recebe influências de natureza central (Sistema Nervoso Central) e periférica (tudo o que não vem do cérebro). No Sistema Nervoso Central sabemos que existem alguns neurotransmissores relacionados à função sexual, como por exemplo, a Dopamina, relacionada ao desejo e à excitação. Também participam da excitação a Serotonina e a Noradrenalina. Em termos de hormônios, elaborados também no Sistema Nervoso Central, a prolactina está relacionada à excitação subjetiva e a ocitocina diretamente relacionada ao orgasmo.

Influindo na sexualidade e fora do Sistema Nervoso Central, ressaltam-se alguns hormônios, notadamente a progesterona, o estrogênio e a testosterona, todos envolvidos na deflagração do desejo sexual. Portanto, inúmeros fatores, especialmente hormônios e neurotransmissores, acham-se diretamente ou indiretamente envolvidos com a função sexual, desempenho e satisfação de homens e mulheres.

A Disfunção Sexual atinge, no Brasil, 51% das mulheres e 48 a 54% dos homens (Abdo, 2004) e essa incidência brasileira é comparável aos de outros países (Feldman,1994; Laudmann, 1999). A Disfunção Erétil é a campeã das reclamações masculinas, e a dificuldade em atingir o orgasmo, o maior problema das mulheres.

A Depressão, como um dos mais importantes fatores de risco para as dificuldades sexuais, é responsável por boa parte destes índices, causando desinteresse pela atividade sexual, conseqüentemente comprometendo o desejo, além da incapacidade de sentir prazer, próprio do estado depressivo (veja em Sintomas da Depressão). Sem desejo, o ciclo do desempenho sexual fica impedido, já no seu início. Sem vocação pra o prazer e sem o desejo, as fantasias sexuais não ocorrem e os estímulos não se efetivam. Não havendo desejo, a atividade sexual é pouca ou ausente, comprometendo o relacionamento como um todo e repercutindo em outras áreas da vida do casal.

No homem deprimido, a falta de excitação se traduz na Disfunção Erétil, chamada antes de Impotência Sexual. Trata-se da incapacidade de manter a ereção para se completar o ato sexual, fato que também irá gerar frustrações e, como um círculo vicioso, resultará em agravamento do estado depressivo.

Pelo lado feminino, a excitação sexual alterada é conhecida como frigidez, e acomete um grande número (se não a maioria) de mulheres deprimidas, tendo como conseqüência à falta de prazer ou mesmo dor durante as relações sexuais. As mulheres nessas circunstâncias evitam o ato sexual e desenvolvem um sentimento de culpa, exatamente por não se acharem aptas à função sexual que se espera das mulheres "normais". Esse sentimento agrava ainda mais seu estado depressivo. Outro transtorno sexual freqüentemente observado entre as mulheres deprimidas, é a incapacidade de alcançar a plenitude do prazer, o que as impede de atingir o orgasmo.

A Disfunção Sexual freqüente na Depressão pode ainda piorar mais quando, infelizmente, o próprio tratamento para a depressão acaba induzindo essas disfunções. As alterações sexuais induzidas pelos antidepressivos tem alta incidência. Os antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (veja em Depressão: tratamento) são espontaneamente reclamados como comprometedores da função sexual por 14,2% dos pacientes (Montejo-Gonzalez, 1997). Aliás, esses efeitos colaterais são responsáveis também pelo abandono precoce do tratamento antidepressivo.

Normalmente o tratamento antidepressivo deve se estender por seis a nove meses em pacientes de baixo risco de recaída. Deve ir até um ano naqueles que têm antecedentes pessoais ou familiares de depressão e definitivo (ou por anos) para pacientes crônicos ou que tiveram mais de três recaídas (10% a 15% dos casos). A falta de adesão à terapia antidepressiva, ou seja, o abandono do tratamento, é bastante grande. Normalmente os motivos alegados são, por ordem decrescente: estar se sentindo melhor, não suportar os efeitos adversos, desconforto em usar os remédios e, pasmem, porque o clinico recomendou parar com "essas drogas".

Para o tratamento da Depressão em pacientes que ja se queixavam de Disfunção Sexual previamente, ou que apresentam isso como conseqüência do tratamento, é imperioso levar-se em consideração a orientação e esclarecimento quanto ao aspecto reversível da função sexual, discutir com eles as relações custo-benefício do tratamento e buscar antidepressivos com o mínimo comprometimento sexual. Neste sentido é importante orientar também a(o) parceira(o), mostrando inclusive, que os riscos da Depressão Maior são grandes, assim como das possibilidades para novo episódio depressivo se o uso da medicação for interrompido, antes do término do tratamento.

Nem todos antidepressivos são bem tolerados por todas pessoas e quanto mais seletivo for o antidepressivo sobre as estruturas do cérebro sobre as quais atua, menores são os efeitos colaterais. É bom lembrar, inclusive aos pacientes, que os medicamentos anti-hipertensivos também podem causar Disfunção Sexual, e o tratamento para hipertensão costuma se para a vida toda. Abaixo, um quadro sobre os efeitos que os antidepressivos podem, PODEM, causar:

Efeitos de alguns antidepressivos sobre a sexualidade
TRICÍCLICOS Desipramina Nortriptilina Amitriptilina Imipramina	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, atraso ou ausência de orgasmo, disfunção de ejaculação e disfunção erétil.
ISRS Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção de ejaculação e diminuição da lubrificação.
OUTROS

Bupropiona	Aumento do desejo (comum) e diminuição de excitação (raro).
Nefazodone	Sem efeito no desejo e mínima disfunção orgástica.
Mirtazapina	Sem efeito no desejo e mínima disfunção de excitação.
Trazodone	Aumento do desejo, disfunção erétil e orgástica, priapismo (raro).
Venlafaxina	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção erétil.

Investigando a Disfunção Sexual
A Disfunção Sexual pode ser primária, quando estão presentes desde o início da vida sexual, ou secundárias, quando surgem depois de um período de vida sexual normal. A Disfunção Sexual pode ainda ser generalizada, quando estiver presente em todas as relações, ou situacionais, quando depender das circunstâncias.

Investigando a Disfunção Sexual primária, deve-se questionar:

1. - doenças pessoais e familiares, hospitalização durante a infância;

2. - experiências sexuais infantis;

3. - atitudes e crenças dos pais e educadores sobre o sexo;

4. - conflitos pessoais.

Investigando a Disfunção Sexual secundária, deve-se questionar:

1. - perdas: emprego, parceiro (a), entes queridos;

2. - conflitos relacionais;

3. - conflitos pessoais: incapacidade de envolvimento e relacionamento;

4. - ansiedade, medo, raiva, culpa.

Investigando a Disfunção Sexual generalizada, deve-se questionar:

1. - condições médicas: endocrinológicas, neurológicas, cardíacas, renais, hepáticas, psiquiátricas;

2. - efeito de medicamentos, especialmente anfetaminas, betabloqueadores, digoxina, interferon, metadona, cimetidina, indometacina, antidepressivos.

Investigando a Disfunção Sexual situacionais, deve-se questionar:

1. - o significado do sexo, num determinado relacionamento;

2. - conflitos no relacionamento com determinado (a) parceiro (a);

Situações específicas: uso de drogas ou álcool, falta de privacidade, filhos pequenos, etc.

A pessoa deprimida pode não ter necessariamente dificuldade em "funcionar" ou em "chegar lá", mas a falta de ânimo, interesse e disposição até para pensar no assunto. Isso aumenta ainda mais a angústia porque a pessoa não consegue corresponder ao apetite de seu par. Assim, muitas vezes, apesar dos possíveis efeitos dos antidepressivos sobre a sexualidade, o restabelecimênto do prazer e do ânimo produzidos pelo desaparecimento da Depressão restabelecem totalmente a função sexual.

Quando a Disfunção Sexual se refere ao impulso, além dos problemas emocionais, o mais provável é que o problema esteja nos hormônios. A prolactina, hormônio responsável pela produção do leite materno, inibe os neurotransmissores que ativam o desejo sexual. Na menopausa as alterações hormonais são violentas, com significativa diminuição do estrogênio, o hormônio que intumesce a mucosa da vagina preparando a mulher para o sexo. Ao mesmo tempo diminui a testosterona, que existe também no organismo feminino, porém, em quantidades menores.

Tanto o estrogênio, quanto a progesterona estão diretamente relacionados ao desejo sexual. Em cerca de 15% dos homens com mais de 40anos a testosterona diminui drasticamente. A terapia de reposição hormonal nessa fase da vida, seja no homem ou na mulher, envolve um delicado equilíbrio, sendo necesário avaliar seriamente os aspectos positivos e negativos.