TIMIDEZ

Timidez pode ser definida como o desconforto e a inibição em situações de interação pessoal que interferem na realização dos objetivos pessoais e profissionais de quem a sofre.

Caracteriza-se pela obsessiva preocupação com as atitudes, reações e pensamentos dos outros. A timidez aflora geralmente, mas não exclusivamente, em situações de confronto com a autoridade, interação com pessoas do sexo oposto, contato com estranhos e ao falar diante de grupos - e até mesmo em ambientes familiares.

Caracteriza-se pela obsessiva preocupação com as atitudes, reações e pensamentos dos outros. A timidez aflora geralmente, mas não exclusivamente, em situações de confronto com a autoridade, interação com pessoas do sexo oposto, contato com estranhos e ao falar diante de grupos - e até mesmo em ambientes familiares.

A timidez é um padrão de comportamento em que a pessoa não exprime (ou exprime pouco) seus pensamentos e sentimentos e não interage ativamente. Embora não comprometa de forma significativa a realização pessoal, constitui-se em fator de empobrecimento da qualidade de vida. Deste ponto de vista, a timidez não pode ser considerada um transtorno mental.

Aliás, quando em grau moderado, todos os seres humanos são, em algum momento de suas vidas, afetados pela timidez, que funciona como uma espécie de regulador social, inibidor dos excessos condenados pela sociedade.

A timidez funciona ainda como um mecanismo de defesa que permite à pessoa avaliar situações novas através de uma atitude de cautela e buscar a resposta adequada para a situação.

Tipos de timidez

Existem dois tipos de timidez:

a) Timidez situacional: a inibição se manifesta em ocasiões específicas, e portanto o prejuízo é localizado (por exemplo: a pessoa interage bem com a autoridade e pessoas do sexo oposto, mas sente vergonha de falar em público); b) Timidez crônica: a inibição se manifesta em todas as formas de convívio social. A pessoa não consegue fazer amigos e falar com estranhos, intimida-se diante da autoridade, tem medo de falar em público etc.

Philip Zimbardo, da Universidade de Stanford, se refere ainda a outra espécie de tímido, aquele que não teme o relacionamento social, simplesmente prefere estar só, sentindo-se mais confortável com suas idéias e com seus objetos inanimados do que com outras pessoas. Esta seria a pessoa comumente chamada de introvertida, que tem muitos pontos em comum com o tímido e se torna vulnerável a transtornos de ansiedade.

Evolução

Adultos tímidos foram crianças tímidas ou adolescentes tímidos. Já adolescentes tímidos não foram necessariamente crianças tímidas. No entanto, ter um temperamento tímido na infância ou na adolescência não torna inevitável que alguém seja tímido por toda a vida.

Infância

Algumas crianças nascem com predisposição a serem tímidas, assim como outras têm predisposição para se tornarem hiperativas ou calmas. Mas, se uma criança com tal predisposição genética encontrar um ambiente propício para a timidez se desenvolver, isso certamente ocorrerá.

Não há unanimidade entre os estudiosos sobre quais sejam as causas da timidez na infância, variando as opiniões de acordo com a corrente doutrinária adotada por cada profissional.

O psicoterapeuta Ruy Miranda aponta que o papel dos pais é decisivo neste processo e a timidez certamente desenvolverá se um ou ambos os pais: a) forem eles próprios tímidos – a percepção depreciada de si mesmo é transferida para o filho; b) forem muito agressivos – o filho passa a perceber os outros como potencialmente hostis; c) submeterem o filho a constantes críticas ou humilhações silenciosas ou públicas – a auto-estima do filho é comprometida; d) criem problemas familiares que causem vergonha – se o pai bebe ou leva uma vida desregrada a criança ou o jovem pode carregar esta vergonha como parte de sua vida; o mesmo problema ocorre com a separação dos pais; e) tiverem um comportamento frio – pais que não exprimem seus sentimentos não ajudam os filhos a desenvolver a percepção de confiança em si próprios.

Em suma, a timidez deve ser vista como um traço do temperamento, com todo o que ele implica, isto é, algo estável presumivelmente herdado, que aparece cedo na vida de numa criança e que provavelmente determina o posterior desenvolvimento da personalidade, da emotividade e da conduta social. Mas, apesar do peso da hereditariedade, este traço do temperamento poderá ser atenuado ou reforçado pela conduta dos pais e pelas experiências vividas pela criança na infância.

Adolescência

A timidez é mais comum na adolescência e, como vimos, independe de o adolescente ter sido tímido na infância. O quadro na adolescência, principalmente nos primeiros anos, pode se mostrar sério, mesmo quando na infância se apresentasse leve ou quase imperceptível.

O rápido crescimento por que passam os adolescentes pode fazer com que ele crie uma auto-imagem desfavorável de seu corpo, do todo ou de parte dele, mesmo que essa imagem distorcida não corresponda à realidade. Numa fase da vida em que a aceitação pelo grupo é essencial, esta distorção do corpo gera no jovem a insegurança de não ser bem visto pelos outros e favorece o reforço da timidez.

Este estado de insegurança se alterna, por vezes, com um estado de euforia, quando o jovem faz alguma coisa para mudar a parte do corpo que lhe causa desconforto (por exemplo, mudando o corte de cabelo ou fazendo regime para emagrecer). Este estado de euforia, no entanto, não costuma durar muito e logo e a insegurança e a timidez se reinstalam.

Este quadro não costuma perdurar quando o jovem entra na idade adulta, por volta dos vinte anos. A persistir, tem tudo para se transformar num quadro realmente grave de transtorno mental.

Causas físicas

Estudos mais recentes apontam causas físicas para a timidez. Pesquisas feitas nos Estados Unidos com crianças de até dois meses de vida, submetidas a tomografia computadorizada do cérebro, mostram que crianças tímidas apresentam mais atividade no lado direito do cérebro, enquanto crianças que não apresentam este quadro tem o lado esquerdo mais ativo.

A amígdala e o hipocampo são outros órgãos cuja ação é afetada pela timidez. A amígdala, considerada “o centro do medo”, parece estar conectada a situações estressantes, enquanto o hipocampo transmite os sintomas da timidez (tremura, suor, tensão muscular) para o corpo.

A Escola de Medicina Harvard realizou pesquisa com pessoas de vinte anos, que não demonstravam mais sinais da timidez sofrida na adolescência. Submeteu-as a tomografias computadorizadas enquanto lhes mostravam fotos de pessoas desconhecidas: todas apresentaram hiperatividade na amígdala.

A abordagem biológica da timidez possibilitará que esta seja tratada no futuro com remédios criados especificamente para atuar diretamente nesses sintomas físicos.

Formas patológicas

A timidez não é um transtorno mental. Mas a timidez crônica pode evoluir para uma patologia, principalmente quando o adolescente não consegue superá-la ao entrar na vida adulta.

Fobia social

Tem-se aí a fobia social, quando a pessoa passa a evitar todas as situações sociais que não lhe são impostas pela mais absoluta necessidade. Assim, compelida a garantir sua sobrevivência, a pessoa pode, com algum sacrifício, trabalhar, mas evita outras situações que exijam exposição social, como comer em restaurantes, falar em público ou usar banheiros públicos. Quando submetida a essas situações, suas reações físicas são mais visíveis e intensas, obrigando às vezes a uma internação hospitalar. Além das sudoreses e tremores comuns nos tímidos, o fóbico sofre de taquicardia, náuseas e desconforto abdominal.

O sofrimento de quem é acometido de fobia social é tão mais insuportável porque, no íntimo de seu ser, a pessoa anseia por manter um relacionamento social normal, mas só não o faz porque uma intensa sensação de ameaça impede que isso ocorra.

Síndrome de pânico

Mais grave que a fobia social é o transtorno ou síndrome de pânico. Ao contrário da fobia social, não depende de nenhuma interação social ou mesmo da presença de outra pessoa para que se desencadeie o processo patológico, em que o paciente apresenta sensação de desmaio ou de morte iminentes.

Os ataques de pânico ocorrem aleatoriamente e o portador da síndrome pode passar longos períodos sem senti-los, tanto que as primeiras manifestações são interpretadas como sendo apenas sinais de uma exaustão física ou uma decorrência do stress.

SINDROME DO PANICO

O Transtorno do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, é igualmente prevalente entre homens e mulheres, portanto, em sua maioria, as pessoas que tem o Pânico são jovens ou adultos jovens, na faixa etária dos 20 aos 40 anos, e se encontram na plenitude da vida profissional. Normalmente são pessoas extremamente produtivas, costumam assumir grandes responsabilidades e afazeres, são perfeccionistas, muito exigentes consigo mesmas e não costumam aceitar bem os erros ou imprevistos.

Os portadores de Pânico costumam ter tendência a preocupação excessiva com problemas do cotidianos, têm um bom nível de criatividade, excessiva necessidade de estar no controle da situação, têm expectativas altas, pensamento rígido, são competentes e confiáveis. Freqüentemente esses pacientes têm tendência a subestimar suas necessidades físicas. Psicologicamente eles costumam reprimir alguns ou todos sentimentos negativos, sendo os mais comuns o orgulho, a irritação e, principalmente, os conflitos íntimos.

Essa maneira da pessoa ser acaba por predispor a situações de estresse acentuado e isso pode levar ao aumento intenso da atividade de determinadas regiões do cérebro, desencadeando assim um desequilíbrio bioquímico e conseqüentemente o aparecimento do Pânico.

Depois das primeiras crises de Pânico, durante muito tempo os pacientes se recusam aceitar tratar-se de um transtorno psicoemocional. Normalmente costumam ser pessoas que não se vêem sensíveis aos problemas da emoção, julgam-se perfeitamente controladas, dizem que já passaram por momentos de vida mais difíceis sem que nada lhes acontecesse, enfim, são pessoas que até então subestimavam aqueles que sofriam problemas psíquicos.

Quadro 1 - Alguns traços de personalidade de pessoas propensas à Síndrome do Pânico

1. - Tendência a preocupação excessiva 2. - Necessidade de estar no controle da situação 3. - Expectativas altas 4. - Pensamento relativamente rígido (dificuldade em aceitar mudanças de opinião) 5. - Reprimem sentimentos pessoais negativos (não sabemos o que estão sentindo) 6. - Julgam-se perfeitamente controladas (duvidam tenham problemas emocionais) 7. - São extremamente produtivas (não relaxam, sempre estão fazendo algo) 8. - Assumem grandes responsabilidades (ocupacionais e familiares) 9. - Perfeccionistas 10.- Exigentes consigo mesmas (conseqüentemente, com os outros também) 11.- Não aceitam bem os erros ou imprevistos

Psicologia do Pânico

Psicologicamente constata-se, na expressiva maioria dos portadores de Pânico, a existência de conflitos intra-psíquicos. Algumas vezes nem mesmo os pacientes têm a nítida noção de estarem vivenciando tais conflitos, os quais atuam, nestes casos, mais à nível inconsciente.

Se a Síndrome do Pânico é uma espécie de reação emocional (ansiosa) à determinados conflitos, vivências e/ou circunstâncias da vida, porque a pessoa reage apresentando esse Pânico e não, por exemplo, a Depressão ou a Ansiedade típica?

Acontece com as emoções o mesmo que ocorre com a alergia, fazendo uma analogia didática. Imagine 20 pessoas numa sala impregnada de fungos, mofo ou bolor. Destas 20 pessoas, pode ser que apenas 6 delas tenham alergia como reação aos fungos. Dessas 6 pessoas, pode ser que 2 delas reajam com rinite alérgica e espirros, outras 2 com urticária e eczemas e as 2 restantes com asma brônquica. Como vimos, diante de um mesmo agente agressor, nem todos foram sensibilizados e, dos que foram sensíveis, tivemos três tipos de reação diferente.

Emocionalmente algo semelhante acontece. Diante da tensão, do estresse, da angústia, dos conflitos, ou da ansiedade exagerada as pessoas podem reagir diferentemente; algumas necessitam de muito mais estímulos para reagirem, e das que reagem cada qual reagirá à sua maneira. Algumas pessoas reagirão com Depressão Típica, outras com Fobias, outras ainda com Pânico, Obsessão-Compulsão, Ansiedade Generalizada, etc.

A emoção, como o álcool, embriaga em graus variáveis e, como na embriaguez verdadeira, cada um de nós reagirá à este estado de acordo com sua personalidade. Hipoteticamente, sendo impossível ao ser humano viver sem emoções, vamos imaginar que vivemos embriagados em graus variados. Assim sendo, a experiência clínica tem nos mostrado que sofrerá de Pânico, como uma forma de Depressão Atípica, todo aquele que se esforça para disfarçar sua "embriaguez" com todas suas forças. É como se o custo por dissimular os conflitos e as emoções fosse muito alto.

É por isso que, inicialmente, nenhum paciente com Pânico se diz emotivo, deprimido ou mesmo vivendo algum conflito. Como dissemos, na maioria das vezes os portadores de Pânico são pessoas extrovertidas, determinadas, decididas, capazes de enfrentar situações muito adversas, corajosas e sem antecedentes de transtornos emocionais.

Apesar dessas características, depois do primeiro episódio de Pânico, normalmente de gravidade suficiente para atendimento em Pronto-Socorro, essas pessoas tornam-se mais amedrontadas, tensas e inseguras. Considerar que o extremo mal estar pelo qual passaram tenha tido origem puramente emocional é a última coisa que acreditam.

Ataques do Pânico*

* texto baseado no DSM.IV (Classificação da Associação Norte-Americana de Psiquiatria)

Os ataques de pânico são recorrentes (voltam) e caracterizam essencialmente este distúrbio. Essas crises se manifestam por ansiedade aguda e intensa, extremo desconforto, sintomas vegetativos (veja a lista) associados e medo de algo ruim acontecer de repente, como por exemplo da morte iminente, ou passar mal, desmaiar, perder o controle, etc. As crises de ansiedade no Pânico duram minutos e costumam ser inesperadas, ou seja, não seguem situações especiais, podendo surpreender o paciente em ocasiões variadas.

Não obstante, existem outros pacientes que desenvolvem o episódio de pânico diante de determinadas situações pré-conhecidas, como por exemplo, dirigindo automóveis, diante de grande multidão, dentro de bancos, etc. Quando as situações que precipitam as crises são semelhantes à essas, dizemos que o Transtorno do Pânico é acompanhado de Agorafobia.

Uma vez que os Ataques de Pânico ocorrem em diversos quadros de Ansiedade, um Ataque de Pânico não significa, necessariamente, que existe a clássica Síndrome do Pânico. Pode haver ataque de Pânico na Ansiedade Generalizada, por exemplo. Vejamos então, o Ataque de Pânico, propriamente dito (Quadro 2).

Quadro 2 - Ataque de Pânico

A característica essencial de um Ataque de Pânico é um período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 dos 13 sintomas físicos citados abaixo. O ataque tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico em geral em 10 minutos e é acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente. Os 13 sintomas físicos são os seguintes: 1 - palpitações,

2 - sudorese,

3 - tremores ou abalos,

4 - sensações de falta de ar ou sufocamento,

5 - sensação de asfixia,

6 - dor ou desconforto no tórax,

7 - náusea ou desconforto abdominal,

8 - tontura ou vertigem,

9 - sensação de não ser ela(e) mesma(o),

10 - medo de perder o controle ou de "enlouquecer",

11 - medo de morrer,

12 - formigamentos e

13 - calafrios ou ondas de calor.

Os ataques que satisfazem todos os demais critérios mas têm menos de 4 sintomas físicos são chamados de ataques com sintomas limitados.

As pessoas que buscam cuidados médicos para Ataques de Pânico inesperados, geralmente descrevem o medo como intenso e relatam que achavam que estavam prestes a morrer, perder o controle, ter um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral ou de "enlouquecer". Eles também citam, geralmente, um desejo urgente de fugir de onde quer que o ataque esteja ocorrendo.

A falta de ar é um sintoma comum nos Ataques de Pânico. O rubor facial é comum em Ataques de Pânico ligados a situações relacionadas à ansiedade social e de desempenho. A ansiedade característica de um Ataque de Pânico pode ser diferenciada da ansiedade generalizada por sua natureza intermitente (em crises) enquanto na ansiedade generalizada a ansiedade não vem em crises mas sim, continuada.

Quadro 3 - Transtornos de Ansiedade onde podem ocorrer os Ataques de Pânico

1 - Transtorno de Ansiedade, 2 - Fobia Social, 3 - Fobia Específica, 4 - Transtorno de Estresse Pós-Traumático, 5 - Transtorno de Estresse Agudo.

Na determinação da diferença diagnóstica entre um Ataque de Pânico e outro quadro emocional é crucial considerar o contexto no qual ocorre o Ataque de Pânico. Existem três tipos característicos de Ataques de Pânico, com diferentes relacionamentos entre o início do ataque e a presença ou ausência de ativadores situacionais:

1 - Ataques de Pânico Inesperados (não evocados), nos quais o início do Ataque de Pânico não está associado com uma situação ativadora, isto é, ocorre espontaneamente, "vindo do nada";

2 - Ataques de Pânico Ligados a Situações (evocados), nos quais o Ataque de Pânico ocorre, quase invariavelmente, logo após à exposição ou antecipação a uma situação ativadora, como por ex., ver uma cobra ou um cão que sempre ativa um Ataque de Pânico imediato;

3 - Ataques de Pânico Predispostos pela Situação, que tendem mais a ocorrer na exposição a uma situação ativadora, mas não estão invariavelmente associados a ela e não ocorrem necessariamente após a exposição. Por ex., os ataques tendem a ocorrer mais quando o indivíduo está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não tem um Ataque de Pânico ou momentos em que o Ataque de Pânico ocorre após dirigir por meia hora.

A importância dessa classificação quanto ao surgimento do ataque prende-se ao conhecimento de que:

a - A ocorrência de Ataques de Pânico inesperados é um requisito para o diagnóstico de Transtorno de Pânico (com ou sem Agorafobia).

b - Ataques de Pânico ligados a situações são mais característicos da Fobia Social e Fobia Específica.

c - Os Ataques de Pânico predispostos por situações são especialmente freqüentes no Transtorno de Pânico, mas às vezes podem ocorrer na Fobia Específica ou Fobia Social.

Fazer a diferença de diagnóstico dos Ataques de Pânico é complicado pelo fato de nem sempre existir um relacionamento exclusivo entre o diagnóstico e o tipo de Ataque de Pânico. Por exemplo, embora o Transtorno de Pânico por definição exija que pelo menos alguns dos Ataques de Pânico sejam inesperados, os indivíduos com Transtorno de Pânico muitas vezes relatam ataques ligados a situações, particularmente no curso mais tardio do transtorno.

Normalmente, depois do primeiro ataque as pessoas com Pânico experimentam importante ansiedade e medo de vir a apresentar um segundo episódio. Trata-se de extrema insegurança e por muito tempo essas pessoas continuam achando que sofrem do coração ou, quando se tenta afastar essa possibilidade, mediante uma série de exames cardiológicos negativos, pensam ser eminente um derrame cerebral.

A ansiedade é tanta que os pacientes ficam ansiosos diante da possibilidade de virem a ficar ansiosos. É o famoso,"medo de ter medo". Por causa disso, esses pacientes passam a evitar situações possivelmente facilitadoras da crise, prejudicando-se socialmente e/ou ocupacionalmente em graus variados. São pessoas que deixam de dirigir, não entram em supermercados cheios, evitam aventurar-se pelas ruas desacompanhadas, não conseguem dormir, não entram em avião, não freqüentam shows, evitam edifícios altos, não utilizam elevadores e assim por diante. De qualquer forma a mobilidade social e profissional de tais pacientes encontra-se prejudicada de alguma maneira. Esse é o chamado comportamento evitativo.

Os pacientes com Transtorno do Pânico podem necessitar sempre de companhia quando saem de casa e, posteriormente, podem até se recusar a sair de casa devido ao medo de passar mal na rua, de morrer subitamente ou enlouquecer ou perder o controle de repente. Eles também citam, geralmente, um desejo de fugir urgente de onde quer que o ataque possa ocorrer. Algumas vezes podem apresentar ansiedade antecipada diante da possibilidade de ter que sair de casa. Normalmente esses pacientes têm muita dificuldade em dormir desacompanhados, procuram insistentemente o cardiologista e recorrem ao auxílio religioso com entusiasmo.

As pessoas que sofrem deste mal costumam fazer uma verdadeira via-sacra a diversos especialistas médicos e, após uma quantidade exagerada de exames médicos negativos, recebem o frustante diagnóstico de que não têm nada, aumentando ainda mais a insegurança e desespero.

Durante os Ataques de Pânico alguns médicos tentam confortar o paciente fazendo-o entender que não está em perigo, mas isso pode, inclusive, aumentar ainda mais sua angústia. Podem até julgar que o médico está sendo displicente e não estar valorizando devidamente seu grave estado. Portanto, quando o médico usa expressões como "não é nada grave", "é um problema de cabeça" ou "não há nada para se preocupar", isso pode até piorar as dificuldades do paciente. Pode dar a falsa impressão de que não há problema real ou de que não existe tratamento. A maioria dos médicos deveria dizer que não há nada de grave fisicamente ou organicamente mas sim, um sério problema emocional que deve ser tratado.

Depois de um Ataques de Pânico - por exemplo, enquanto dirige, fazendo compras em uma loja lotada, dentro de um elevador ou na fila do banco - a pessoa pode desenvolver medos irracionais, chamados de fobias à estas situações e, daí em diante, começa a evitar as circunstâncias supostamente capazes de desencadear novas crises. O nível de ansiedade e o medo de uma nova crise vai gradativamente aumentando, até atingir proporções onde a pessoa pode se tornar incapaz de dirigir ou mesmo de pôr o pé fora de casa. Desta forma, o distúrbio do Pânico pode ter um impacto tão grande na vida cotidiana da pessoa como qualquer outra doença grave.

Transtorno do Pânico (Doença do Pânico, Síndrome do Pânico)

O Pânico pode ser considerado também como um estado de Ansiedade Paroxística, classificado na CID-10 dentro dos Transtornos de Ansiedade (F41.0). Os ataques de pânico recorrentes caracterizam essencialmente este distúrbio; crises de medo agudo e intenso, extremo desconforto, sintomas autossômicos vegetativos associados e medo de morte iminente.

O DSM-IV enfatiza e a CID-10 cita que, muito freqüentemente, um Transtorno Depressivo coexiste com o Transtorno do Pânico. Nós, particularmente, achamos que a Síndrome do Pânico é, literalmente, uma forma atípica de doença depressiva. O sentimento de pânico é, em essência, uma grave sensação de insegurança e temor. Ora, quem mais, além dos deprimidos, pode sentir-se tão inseguro a ponto de sentir a morte (ou o passar mal) iminente ?

O Transtorno do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, é igualmente prevalente entre homens e mulheres quando desacompanhado da Agorafobia, mas é duplamente mais freqüente em mulheres quando associado à este estado fóbico. Biologicamente o Transtorno do Pânico tem sido associado à elementos muito interessantes:

1- Há susceptibilidade do paciente com Pânico ao teste do lactato de sodio, sendo possível desencadear crises em laboratório através da infusão do lactato. Os ataques de pânico pós-exercício facilitaram a hipótese sobre a pouca tolerância destes pacientes ao ácido láctico (metabólito do exercício muscular). Constatou-se que 70% dos pacientes com esse diagnóstico desenvolviam a crise no laboratório depois da infusão de lactato de sódio, enquanto apenas 5% dos não-portadores do distúrbio desenvolviam a crise com a infusão. Atualmente tem sido aceita a idéia do lactato de sódio induzir a um aumento de noradrenalina circulante, fazendo crer que, não o lactato em si, mas a noradrelina seria a responsável pelo desenvolvimento da crise de pânico.

2- O estudo das imagens cerebrais e a freqüente coexistência do Transtorno do Pânico com prolapso de válvula mitral são concordâncias clínicas importantes. Os estudos referentes à prolapso da válvula mitral demonstraram que esta alteração anatômica está presente em 50% dos pacientes com Transtorno do Pânico e em apenas 5% da população normal. A síndrome do prolapso da válvula mitral é assintomática em 20% dos casos, entretanto, quando há sintomas cardiorespiratórios o quadro se assemelha muito ao Transtorno do Pânico. A base e o significado da associação entre o prolapso da válvula mitral e o Transtorno do Pânico é desconhecida.

3 - Kaplan refere um estudo onde se constata um aumento do fluxo sangüíneo cerebral na área para-hipocampal direita de pacientes com teste positivo para a infusão de lactato. Tais pacientes mostravam ainda um metabolismo cerebral global aumentado.

4 - O componente genético do Transtorno do Pânico é outro elemento a ser considerado. A taxa de concordância para gêmeos monozogóticos é de 80 a 90%, enquanto para os dizigóticos à apenas de 10 a 15%. Entre os parentes de primeiro grau, 15 a 17% são também afetados.

Incidência e Causas de Pânico

No mundo inteiro, existem pessoas que sofrem de Síndrome do Pânico. De acordo com as pesquisas, de 2 a 4% da população mundial é acometida por este mal, o qual já é considerado um sério problema de saúde. O Pânico ou as diversas formas de Fobias é, certamente, uma das causas mais freqüentes de procura a psiquiatras e podemos considerá-lo o segundo lugar de todas as queixas emocionais, precedido apenas pela Depressão. Mesmo assim, é demasiadamente freqüente a associação do Pânico com a Depressão.

Qual seria a causa desse grande aumento do número de casos de Transtorno do Pânico. Possivelmente deve-se ao aumento da ansiedade patológica na vida moderna. A cronificação dessa ansiedade patológica irá desencadear estados de estresse continuado. Tanto eventos desagradáveis, profissionais ou extra-profissionais, quanto eventos agradáveis, também em ambos os campos, podem se constituir em agentes estressores: morte de ente querido, nascimento de filho, despedida ou promoção no emprego, casamento ou separação, todos são potencialmente estressores.

Sabemos hoje que a síndrome do Pânico está biologicamente associada a uma disfunção dos neurotransmissores a qual criaria um fator agravante na sensação de medo. De acordo com uma das teorias, o sistema de alerta normal do organismo - um conjunto de mecanismos físicos e mentais que permite que uma pessoa reaja à alguma ameaça ou se adapte a uma circunstância - é ativado desnecessariamente na crise de Pânico, sem que haja um perigo iminente de fato.

O cérebro produz substâncias chamadas neurotransmissores, responsáveis pela comunicação entre os neurônios (células do sistema nervoso). Estas comunicações formam mensagens que irão determinar a execução de todas as atividades físicas e mentais de nosso organismo (ex: andar, pensar, memorizar, etc). Um desequilíbrio na produção destes neurotransmissores pode levar algumas partes do cérebro a transmitir informações e comandos incorretos. Daí o organismo desencadearia uma reação de alerta indevidamente, como se houvesse realmente uma ameaça concreta.

Seria isto, exatamente, o que ocorreria em um Ataque de Pânico: uma informação incorreta, decorrente de uma disfunção dos neurotransmissores, alertando e preparando o organismo para uma ameaça ou perigo que, na realidade, concretamente não existe. No caso do Transtorno do Pânico os neurotransmissores que se encontram em desequilíbrio são os mesmos envolvidos na Depressão: a Serotonina e a Noradrenalina. Vem daí a idéia de aplicar-se ao transtorno do Pânico o mesmo tratamento medicamentoso da Depressão.

Constata-se também que o Pânico ocorre com maior freqüência em algumas famílias, significando haver uma participação importante de fatores hereditários na determinação de quem está sujeito ao distúrbio. Apesar dessa concordância, muitas pessoas desenvolvem este distúrbio sem nenhum antecedente familiar.

Vale ressaltar ainda, que alguns medicamAentos como anfetaminas (usados em dietas de emagrecimento) ou drogas (cocaína, maconha, crack, ecstasy, etc.), podem aumentar a atividade e o medo promovendo alterações químicas que podem levar ao Pânico.

DEPRESSÃO E DISFUNÇÃO SEXUAL

Disfunção Sexual é a incapacidade de participar do ato sexual com satisfação, devido à dor relacionada ao ato ou ao impedimento em uma ou mais fases do ciclo da resposta sexual (desejo-excitação-orgasmo-resolução). Definições a parte, Disfunção Sexual é quando a pessoa não consegue satisfação quanto ao seu desempenho sexual.

A Disfunção Sexual pode se manifestar como uma diminuição da libido (falta de desejo sexual), ou como uma alteração da excitação. Neste último caso entraria em jogo a inibição da sensação genital, a disfunção erétil, falta de lubrificação, ejaculação precoce ou retardada. Ainda faz parte do quadro de Disfunção Sexual os casos de retardo ou ausência do orgasmo, a dor durante, antes ou depois do ato sexual.

A Disfunção Sexual dos homens brasileiros foi mais bem estudada através do projeto Sexualidade (ProSex), do Hospital das Clínicas da USP, em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Sociedade Brasileira de Urologia. O estudo entrevistou 71.503 brasileiros com idade entre 20 e 103 anos em 24 estados. O resultado mostra que 54% dos brasileiros, pelo menos 25 milhões de homens, sofrem com algum problema de ereção (2003). Essa pesquisa também determinou com precisão a relação direta entre Disfunção Sexual e doenças como diabetes, hipertensão, depressão e problemas cardíacos.

F52 – DISFUNÇÃO SEXUAL – CID.10
F52.0 Ausência ou perda do desejo sexual Frigidez Transtorno hipoativo de desejo sexual	A perda do desejo sexual é o problema principal e não é secundário a outras dificuldades sexuais como uma falha da ereção ou uma dispareunia.
F52.1 Aversão sexual e ausência de prazer Anedonia (sexual)	Quer a perspectiva de relação sexual produz medo ou ansiedade suficientes para que a atividade sexual seja evitada (aversão sexual), quer as respostas sexuais ocorrem normalmente e o orgasmo é sentido mas existe uma falta do prazer apropriado (ausência do prazer sexual).
F52.2 Falha de resposta genital Impotência psicogênica Transtorno de: · ereção no homem · excitação sexual na mulher	O problema principal nos homens é a disfunção de ereção (dificuldade de desenvolver ou de manter uma ereção adequada para uma relação satisfatória). Nas mulheres, o principal problema é a secura vaginal ou falta de lubrificação.
F52.3 Disfunção orgásmica Anorgasmia psicogênica Inibição do orgasmo	O orgasmo não ocorre ou é nitidamente retardado.
F52.4 Ejaculação precoce	Incapacidade de controlar suficientemente a ejaculação para que os dois parceiros achem prazer nas relações sexuais.
F52.5 Vaginismo não-orgânico Vaginismo psicogênico	Espasmo da musculatura do assoalho pélvico que circunda a vagina causando oclusão do intróito vaginal. A entrada do pênis é impossível ou dolorosa.
F52.6 Dispareunia não-orgânica Dispareunia psicogênica	A dispareunia (ou dor durante as relações sexuais) ocorre tanto na mulher quanto no homem. Pode comumente ser atribuída a uma causa patológica local e deve então ser classificada na rubrica da afecção patológica em causa. Esta categoria deve ser utilizada unicamente quando não há outra disfunção sexual primária (por exemplo, vaginismo ou secura vaginal).
F52.7 Apetite sexual excessivo Ninfomania Satiríase

Porque ocorre a Disfunção Sexual (fisiologia)

A causa da Disfunção Sexual é muito variada, multifatorial, onde se inclui também os problemas psíquicos, principalmente da Depressão, e outras doenças orgânicas, como a diabete, a hipertensão, ou mesmo o abusos de drogas e álcool, problemas hormonais, alterações nutricionais e efeitos colaterais de medicamentos. A obesidade, o colesterol alto e o fumo também são fatores de risco.

Tendo em vista a complexidade da fisiologia sexual, podemos dizer que a função sexual recebe influências de natureza central (Sistema Nervoso Central) e periférica (tudo o que não vem do cérebro). No Sistema Nervoso Central sabemos que existem alguns neurotransmissores relacionados à função sexual, como por exemplo, a Dopamina, relacionada ao desejo e à excitação. Também participam da excitação a Serotonina e a Noradrenalina. Em termos de hormônios, elaborados também no Sistema Nervoso Central, a prolactina está relacionada à excitação subjetiva e a ocitocina diretamente relacionada ao orgasmo.

Influindo na sexualidade e fora do Sistema Nervoso Central, ressaltam-se alguns hormônios, notadamente a progesterona, o estrogênio e a testosterona, todos envolvidos na deflagração do desejo sexual. Portanto, inúmeros fatores, especialmente hormônios e neurotransmissores, acham-se diretamente ou indiretamente envolvidos com a função sexual, desempenho e satisfação de homens e mulheres.

A Disfunção Sexual atinge, no Brasil, 51% das mulheres e 48 a 54% dos homens (Abdo, 2004) e essa incidência brasileira é comparável aos de outros países (Feldman,1994; Laudmann, 1999). A Disfunção Erétil é a campeã das reclamações masculinas, e a dificuldade em atingir o orgasmo, o maior problema das mulheres.

A Depressão, como um dos mais importantes fatores de risco para as dificuldades sexuais, é responsável por boa parte destes índices, causando desinteresse pela atividade sexual, conseqüentemente comprometendo o desejo, além da incapacidade de sentir prazer, próprio do estado depressivo (veja em Sintomas da Depressão). Sem desejo, o ciclo do desempenho sexual fica impedido, já no seu início. Sem vocação pra o prazer e sem o desejo, as fantasias sexuais não ocorrem e os estímulos não se efetivam. Não havendo desejo, a atividade sexual é pouca ou ausente, comprometendo o relacionamento como um todo e repercutindo em outras áreas da vida do casal.

No homem deprimido, a falta de excitação se traduz na Disfunção Erétil, chamada antes de Impotência Sexual. Trata-se da incapacidade de manter a ereção para se completar o ato sexual, fato que também irá gerar frustrações e, como um círculo vicioso, resultará em agravamento do estado depressivo.

Pelo lado feminino, a excitação sexual alterada é conhecida como frigidez, e acomete um grande número (se não a maioria) de mulheres deprimidas, tendo como conseqüência à falta de prazer ou mesmo dor durante as relações sexuais. As mulheres nessas circunstâncias evitam o ato sexual e desenvolvem um sentimento de culpa, exatamente por não se acharem aptas à função sexual que se espera das mulheres "normais". Esse sentimento agrava ainda mais seu estado depressivo. Outro transtorno sexual freqüentemente observado entre as mulheres deprimidas, é a incapacidade de alcançar a plenitude do prazer, o que as impede de atingir o orgasmo.

A Disfunção Sexual freqüente na Depressão pode ainda piorar mais quando, infelizmente, o próprio tratamento para a depressão acaba induzindo essas disfunções. As alterações sexuais induzidas pelos antidepressivos tem alta incidência. Os antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (veja em Depressão: tratamento) são espontaneamente reclamados como comprometedores da função sexual por 14,2% dos pacientes (Montejo-Gonzalez, 1997). Aliás, esses efeitos colaterais são responsáveis também pelo abandono precoce do tratamento antidepressivo.

Normalmente o tratamento antidepressivo deve se estender por seis a nove meses em pacientes de baixo risco de recaída. Deve ir até um ano naqueles que têm antecedentes pessoais ou familiares de depressão e definitivo (ou por anos) para pacientes crônicos ou que tiveram mais de três recaídas (10% a 15% dos casos). A falta de adesão à terapia antidepressiva, ou seja, o abandono do tratamento, é bastante grande. Normalmente os motivos alegados são, por ordem decrescente: estar se sentindo melhor, não suportar os efeitos adversos, desconforto em usar os remédios e, pasmem, porque o clinico recomendou parar com "essas drogas".

Para o tratamento da Depressão em pacientes que ja se queixavam de Disfunção Sexual previamente, ou que apresentam isso como conseqüência do tratamento, é imperioso levar-se em consideração a orientação e esclarecimento quanto ao aspecto reversível da função sexual, discutir com eles as relações custo-benefício do tratamento e buscar antidepressivos com o mínimo comprometimento sexual. Neste sentido é importante orientar também a(o) parceira(o), mostrando inclusive, que os riscos da Depressão Maior são grandes, assim como das possibilidades para novo episódio depressivo se o uso da medicação for interrompido, antes do término do tratamento.

Nem todos antidepressivos são bem tolerados por todas pessoas e quanto mais seletivo for o antidepressivo sobre as estruturas do cérebro sobre as quais atua, menores são os efeitos colaterais. É bom lembrar, inclusive aos pacientes, que os medicamentos anti-hipertensivos também podem causar Disfunção Sexual, e o tratamento para hipertensão costuma se para a vida toda. Abaixo, um quadro sobre os efeitos que os antidepressivos podem, PODEM, causar:

Efeitos de alguns antidepressivos sobre a sexualidade
TRICÍCLICOS Desipramina Nortriptilina Amitriptilina Imipramina	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, atraso ou ausência de orgasmo, disfunção de ejaculação e disfunção erétil.
ISRS Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção de ejaculação e diminuição da lubrificação.
OUTROS

Bupropiona	Aumento do desejo (comum) e diminuição de excitação (raro).
Nefazodone	Sem efeito no desejo e mínima disfunção orgástica.
Mirtazapina	Sem efeito no desejo e mínima disfunção de excitação.
Trazodone	Aumento do desejo, disfunção erétil e orgástica, priapismo (raro).
Venlafaxina	Diminuição do desejo, disfunção orgástica, disfunção erétil.

Investigando a Disfunção Sexual
A Disfunção Sexual pode ser primária, quando estão presentes desde o início da vida sexual, ou secundárias, quando surgem depois de um período de vida sexual normal. A Disfunção Sexual pode ainda ser generalizada, quando estiver presente em todas as relações, ou situacionais, quando depender das circunstâncias.

Investigando a Disfunção Sexual primária, deve-se questionar:

1. - doenças pessoais e familiares, hospitalização durante a infância;

2. - experiências sexuais infantis;

3. - atitudes e crenças dos pais e educadores sobre o sexo;

4. - conflitos pessoais.

Investigando a Disfunção Sexual secundária, deve-se questionar:

1. - perdas: emprego, parceiro (a), entes queridos;

2. - conflitos relacionais;

3. - conflitos pessoais: incapacidade de envolvimento e relacionamento;

4. - ansiedade, medo, raiva, culpa.

Investigando a Disfunção Sexual generalizada, deve-se questionar:

1. - condições médicas: endocrinológicas, neurológicas, cardíacas, renais, hepáticas, psiquiátricas;

2. - efeito de medicamentos, especialmente anfetaminas, betabloqueadores, digoxina, interferon, metadona, cimetidina, indometacina, antidepressivos.

Investigando a Disfunção Sexual situacionais, deve-se questionar:

1. - o significado do sexo, num determinado relacionamento;

2. - conflitos no relacionamento com determinado (a) parceiro (a);

Situações específicas: uso de drogas ou álcool, falta de privacidade, filhos pequenos, etc.

A pessoa deprimida pode não ter necessariamente dificuldade em "funcionar" ou em "chegar lá", mas a falta de ânimo, interesse e disposição até para pensar no assunto. Isso aumenta ainda mais a angústia porque a pessoa não consegue corresponder ao apetite de seu par. Assim, muitas vezes, apesar dos possíveis efeitos dos antidepressivos sobre a sexualidade, o restabelecimênto do prazer e do ânimo produzidos pelo desaparecimento da Depressão restabelecem totalmente a função sexual.

Quando a Disfunção Sexual se refere ao impulso, além dos problemas emocionais, o mais provável é que o problema esteja nos hormônios. A prolactina, hormônio responsável pela produção do leite materno, inibe os neurotransmissores que ativam o desejo sexual. Na menopausa as alterações hormonais são violentas, com significativa diminuição do estrogênio, o hormônio que intumesce a mucosa da vagina preparando a mulher para o sexo. Ao mesmo tempo diminui a testosterona, que existe também no organismo feminino, porém, em quantidades menores.

Tanto o estrogênio, quanto a progesterona estão diretamente relacionados ao desejo sexual. Em cerca de 15% dos homens com mais de 40anos a testosterona diminui drasticamente. A terapia de reposição hormonal nessa fase da vida, seja no homem ou na mulher, envolve um delicado equilíbrio, sendo necesário avaliar seriamente os aspectos positivos e negativos.

HIPNOSE ENERGETICA

A hipnose convencional aliada a tecnicas energeticas orientais caracterizando-se num novo método de conhecimentos e praticas, atuando com sucesso onde as outras formas falharam.